Entre 5 et 10% des Cancers du Sein et de l'Ovaire découverts chaque année sont liés à une altération génétique (généralement des gènes BRCA1 et 2). Lorsqu'une mutation BRCA existe, le risque d'être atteint d'un cancer peut dépasser 80% à 70 ans.
La décision de la FDA (Food and Drugs Administration) d'autoriser la vente libre de tests BRCA commercialisés par la société 23andMe sur le territoire des USA constitue un tournant.
Les tests seront directement distribués au public, au travers de multiples canaux de distribution, et ne passeront plus par une prescription médicale. Une vente en grande surface ou par des plateformes internet est ainsi prévue.
De quoi s'agit-il ?
La société Californienne 23andMe distribue, depuis Avril 2017, des tests de prédisposition à diverses maladies à composantes génétiques plus ou moins avérées (maladie coeliaque, Alzheimer, Parkinson...).
Pour la somme de 159 Dollars, l'utilisateur a droit également à une recherche (dont l'intérêt m'échappe) sur ses composantes ancestrales et le pourcentage d'ADN Néandertalien dans son génome .
La FDA a jugé les procédures de réalisation et d'interprétation des tests BRCA conformes aux standards de qualité et les considère comme fiables. Notons qu'il ne s'agit aucunement d'un saut technologique : la société recourt à des techniques de séquençage à haut débit de l''ADN (appelées couramment NGS : New Generation Sequencing). Ces techniques sont aujourd'hui couramment utilisées, par exemple dans le diagnostic prénatal. Le nombre de tests réalisés et l'accroissement des capacités de calcul des ordinateurs ont entraîné une chute vertigineuse des coûts de réalisation.
Ce qui est nouveau dans cette autorisation donnée par la FDA à 23andMe : le patient décide de la réalisation ou non d'un test génétique BRCA, le médecin ne sert que de conseil. La voie est ouverte. Les autres fabricants de tests ne vont pas demeurer immobiles sur ce terrain.
Pourquoi est-ce important ?
Les mutations héréditaires de BRCA1 et BRCA2 augmentent le risque d’atteinte de cancer du sein et de l'ovaire. Chez les femmes porteuses de ces mutations, certaines interventions chirurgicales préventives (comme l'ablation des trompes et des ovaires) diminuent très fortement les risques d'être atteinte par le cancer et d'en mourir.
Cependant, de nombreuses femmes dites "mutées" n'ont connaissance de la mutation qu’après leur premier cancer (leurs antécédents familiaux de cancer n'étaient pas suffisants pour indiquer un test génétique).
Tableau 1 : Risque annuel de développer un cancer du sein chez des patientes mutées BRCA (Source INCa).
Des tests : mais pour qui ?
Nous n'envisagerons ici que les test BRCA et les risques ovariens et mammaires : chaque maladie à composante héréditaire doit, en effet, faire l'objet d'une analyse distincte. Certaines populations (comme les Juifs d'origine Ashkénaze) ont un risque particulièrement élevé de mutation BRCA (le test commercialisé par 23andMe cible particulièrement 3 mutations observées souvent dans cette population Juive Ashkénaze). Mais aucun groupe de population n'est à l'abri. Si l'on se base uniquement sur les histoires familiales pour prescrire un test, les premiers cas familiaux répertoriés sont "sacrifiés". Les scores et les algorithmes (basés que sur les histoires familiales) utilisés par les généticiens, afin de déterminer qui peut bénéficier d'un test, voient ici leurs limites.
D'autre part, un second front s'ouvre en grand. La connaissance du statut BRCA va influer directement sur le type de traitement nécessaire (sur le versant chirurgical et sur le versant chimiothérapie).
On le voit, atteintes du cancer ou non atteintes, toutes les femmes deviennent ainsi des clientes potentielles pour les sociétés qui vont commercialiser ces tests. Notons que plus les femmes seront nombreuses à les utiliser et plus le recueil de données médicales deviendra conséquent (et rentable).
Tableau 2 : Risque annuel de développer un cancer de l'ovaire chez des patientes mutées BRCA (Source INCa)
Les limites
Les tests sont effectués le plus facilement du monde, à partir d'échantillons de salive. Ils seront accessibles à presque toutes les bourses (certainement commercialisés en dessous de 200 euros) et les résultats seront rapidement disponibles (probablement dans la décade). Grâce aux techniques de séquençage à haut débit, les coûts de la procédure sont très bas.
Ce n'est donc pas dans ces premiers éléments que vont se trouver les limites de l'exercice.
Pour atteindre ces limites, il faut regarder du côté de l'âme humaine et de son interprétation d'une notion (relative par essence) : le concept de risque.
Comment réagir face à un événement qui ne produira peut-être jamais ou demain ou dans 40 ans ?
Munies d'un résultat positif, nul doute que de nombreuses femmes vont se tourner vers le corps médical pour demander conseil. Nul doute également que les médecins interrogés se trouveront bien ennuyés pour répondre.
Certains se réfugieront vers des référentiels établis sur des familles à risques, mais discutables sur des découvertes fortuites de mutation. D'autres feront preuve d'agressivité médico-chirurgicale ou de retenue en fonction de leur ressenti. D'autres enfin ne diront rien, ne donneront aucun conseil ( ce seront peut-être les plus sages).
L'enjeu n'est pas trivial : vivre avec ou sans ovaires, avec ou sans seins est un sujet vertigineux. Le corps médical sait limiter fortement les conséquences de ces gestes préventifs, mais, en aucun cas, les annuler.
Le second enjeu, sous-jacent et rarement exprimé, est familial. Nous partageons nos gènes (et leurs mutations) avec les membres de notre famille. Devra-t-on dire ou cacher aux "autres" les résultats d'un test qui les concerne et qu'ils n'ont jamais demandé.
La situation en France sur les tests génétiques
Cette ouverture du marché Américain va avoir rapidement des conséquences en France. La situation de la génétique des cancers est très différente dans notre pays, mais en matière de soins, les frontières sont souvent poreuses.
Pour bénéficier des tests, le circuit Français actuel passe par des consultations de génétique et, pour la réalisation des tests, par des plateformes spécialisées. Celles-ci sont, par places, souvent surchargées.
Il est de la responsabilité du généticien (au décours de sa consultation) d'accepter ou non la pratique du test. Cette décision repose principalement sur le niveau de probabilité de trouver une mutation. Or, nous le savons, cette probabilité n'est jamais nulle et, par conséquence, le refus jamais parfaitement fondé.
Le circuit, tel qu'il est, apparaît saturé. Ce serait encore bien pire si toutes les consultations de génétique et tous les tests nécessaires étaient réalisés : le système serait alors en grande difficulté.
Déjà, entre la prise du premier rendez-vous et le résultat du test, il n'est pas rare qu'une année entière s'écoule (en moyenne 38 semaines, selon les données recueillies par l'INCa). Les conséquences d'un tel retard peuvent être préjudiciables.
Pour pallier à ce problème, bien identifié, les Centres de Lutte contre le Cancer et certains hôpitaux ont mis en route des circuits dits "d'urgence", mais force est de constater que le compte n'y est pas. Même dans ces cas dits "d'urgence", le résultat est souvent obtenu trop tardivement. Pour les mêmes gènes testés, les sociétés privées Nord-Américaines vont fournir les résultats en 15 jours.
Peut-être l'analyse est-elle plus performante en France et le nombre de mutations identifiées plus grand ? Peut-être le résultat rendu, en particulier concernant les "variants de signification indéterminée", est-il plus informatif et fiable que celui fourni par des sociétés privées ? C'est possible. En tout cas, le problème mérite un débat médical, voire un audit.
Les patientes Françaises comprendraient mal que, là où des femmes Américaines peuvent obtenir, à bas coût, des tests génétiques rendus en quelques jours, leurs résultats soient remisés à un an.
D'autres comprendraient mal, également, la poursuite d'une "politique d'austérité" qui limite la prescription des tests aux seules femmes à haut risque, sans tenir compte de leur perception propre de ce risque.
Pour conclure
Comme souvent, les débats qui s'ouvrent aux USA trouvent, plus ou moins tardivement, leur résonance en France. Si des tests performants peuvent être effectués, sans laisser personne sur le bord du chemin et sans ruiner le système, il est impératif de commencer à y travailler.
L'équipe de l'Institut Français du Sein a depuis plusieurs mois entamé une réflexion profonde dont vous trouverez très vite les échos ici et ailleurs.